XX（部门名称）：

现有XXX（你家房屋地址），因在XX（农改具体项目名称）过程中受到损伤，造成XX（具体损伤描述），特申请贵单位对此进行修复。

申请人：XX

年月日

附件（列表）：

维修项目 数量 材料费 人工费